Sorveglianza attiva

Sorveglianza attiva
in sintesi

La sorveglianza attiva per il tumore alla prostata è una strategia di gestione sempre più riconosciuta come un’opzione praticabile per gli uomini a cui è stato diagnosticato un tumore della prostata a basso rischio. Questo approccio consente un attento monitoraggio della malattia senza l’immediato avvio di trattamenti aggressivi come la prostatectomia radicale o la radioterapia, che possono comportare significativi effetti collaterali.

In particolare, il tumore della prostata è la neoplasia maligna più comune tra gli uomini, con molti casi rilevati tramite lo screening dell’antigene prostatico specifico (PSA). Dato che molti tumori crescono lentamente e spesso non portano a problemi di salute significativi, la sorveglianza attiva serve a bilanciare la necessità di trattamento con le preoccupazioni sulla qualità della vita associate a interventi più invasivi. Mentre alcuni pazienti possono sentirsi a disagio all’idea di posticipare il trattamento, le prove suggeriscono che per molti, soprattutto quelli con tumori a crescita lenta, i rischi di un trattamento immediato possono superare i benefici.

Perché la sorveglianza attiva dopo una diagnosi precoce?

La maggior parte dei casi di tumore alla prostata rilevati tramite test del PSA sono classificati come a basso rischio, ovvero sono di piccole dimensioni e confinati alla ghiandola, senza caratteristiche istologiche aggressive o significativo rischio di metastasi. Infatti, una percentuale significativa di questi tumori è associata a un punteggio di Gleason pari a 6 (equivalente a un punteggio ISUP di 1) e a un livello di PSA inferiore a 10 ng/mL, il che li rende suscettibili di gestione conservativa. I dati mostrano che sebbene l’incidenza del tumore della prostata sia aumentata, la maggior parte degli uomini diagnosticati non morirà a causa della malattia, ma piuttosto per altre cause, con tassi di sopravvivenza cancro-specifica (cioè, di non morire a causa del tumore stesso) che rimangono elevati: circa 99% a dieci anni e 97% a quindici anni.

I trattamenti standard, come la prostatectomia radicale, la radioterapia e l’ormonoterapia, possono portare a effetti collaterali significativi, tra cui incontinenza urinaria e, più frequentemente, disfunzione erettile. Di conseguenza, molti uomini (sebbene non tutti) con tumore della prostata a basso rischio potrebbero andare incontro a questi effetti collaterali per curare un tumore che non si sarebbe mai manifestato con dei sintomi. In questi casi, la sorveglianza attiva consente un monitoraggio attento senza gli effetti avversi associati a interventi aggressivi.

La logica alla base della sorveglianza attiva risiede quindi nella sua capacità di evitare o rinviare le possibili complicanze/effetti collaterali correlate al trattamento, garantendo al contempo che in caso di progressione del tumore si esegua una terapia differita ma tempestiva. È importante sottolineare che lo studio principale sulla sorveglianza attiva (studio ProtecT), cha ha incluso 1643 pazienti, ha dimostrato che:

  • Solo l’1,3% dei pazienti che inizialmente hanno scelto la sorveglianza attiva è deceduto a causa del tumore della prostata a 10 anni (e il 3,1% a 15 anni), una percentuale comparabile a quella dei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale (1% a 10 anni, 2,2% a 15 anni) e a radioterapia (0,6% a 10 anni, 2,9% a 15 anni).
  • Gli uomini nel gruppo in sorveglianza hanno riportato risultati nettamente migliori in termini di funzione sessuale, continenza urinaria, salute delle ossa, qualità di vita, rispetto agli interventi attivi (che presentavano impatti maggiori su queste funzioni).
  • Tuttavia, il 55% dei pazienti inizialmente in sorveglianza attiva è successivamente passato a un trattamento attivo durante i primi 10 anni, e il 61% entro i 15 anni, principalmente per ‘riclassificazione’, cioè tumore che è diventato più aggressivo. In questo caso però, questi pazienti hanno evitato i possibili effetti collaterali dei trattamenti per vari anni.
  • È importante anche tenere in conto che i pazienti in sorveglianza hanno sviluppato più frequentemente metastasi (9,4% entro 15 anni, verso il 4,7% della prostatectomia e 5% della radioterapia), e più frequentemente sintomi dovuti all’ingrandirsi del tumore (‘progressione locale’) (26% entro 15 anni, verso 10,5% della prostatectomia e 11% della radioterapia).
  • Altrettanto importante è considerare che la frequenza di controlli usati nello studio era inferiore a quella che si usa nei protocolli attuali che, pertanto, dovrebbero assicurare risultati ancora migliori.

Sorveglianza attiva: come?

La sorveglianza attiva in genere prevede controlli regolari e personalizzati, che possono includere l’antigene prostatico specifico (PSA) ed esplorazione rettale digitale (palpazione della prostata) per valutare eventuali cambiamenti nelle condizioni della prostata. Inizialmente, i test del PSA vengono eseguiti ogni tre o quattro mesi durante il primo anno, seguiti da test meno frequenti in seguito, a seconda delle circostanze individuali.

Inoltre, la risonanza magnetica multiparametrica e le biopsie prostatiche vengono eseguite generalmente dopo il primo anno e successivamente ogni 2-3 anni per valutare l’evoluzione del tumore. Questi esami vengono inoltre eseguiti in caso di rapido incremento del PSA o comparsa di anomalie alla palpazione della prostata.

Questo monitoraggio vigile garantisce che, se il tumore mostra segni di progressione, possa essere avviato tempestivamente a un trattamento radicale, mirando alla cura. Nel frattempo, il paziente ha evitato i possibili effetti collaterali dei trattamenti.

Di fondamentale importanza è affidarsi ad un centro esperto nella gestione di questa strategia, dotato di tecnologie moderne e di un team multidisciplinare.

Impatto della sorveglianza attiva

Sebbene la sorveglianza attiva presenti numerosi vantaggi, è essenziale che i pazienti valutino i benefici rispetto ai potenziali rischi e ‘effetti collaterali’ anche di questa strategia. La strategia non è priva di sfide, poiché l’impatto psicologico di vivere con un tumore non trattato può portare ad ansia e incertezza. Esami regolari possono causare a loro volta ansia. Il timore di “perdere una finestra di opportunità di cura” può spingere alcuni pazienti a optare per un trattamento immediato invece della sorveglianza attiva, nonostante la sua idoneità per i tumori a crescita lenta. I pazienti devono avviare un dialogo aperto con i propri medici per determinare se la sorveglianza attiva sia in linea con le loro circostanze e preferenze individuali. Gli studi comunque dimostrano che i livelli di ansia tra i pazienti in sorveglianza sono moderati e tendono a diminuire nel tempo grazie a un monitoraggio costante ed eventualmente a un consulto psicologico.

Anche lo stato emotivo dei familiari può influenzare la decisione di un paziente di sottoporsi alla sorveglianza. Le preoccupazioni sulle implicazioni del tumore possono portare a pressioni per un trattamento immediato, indipendentemente dal parere medico. L’ansia e le percezioni della famiglia possono influenzare pesantemente le scelte del paziente riguardo alle proprie cure.

Inoltre, la necessità di biopsie periodiche durante la sorveglianza può comportare effetti collaterali a breve termine, come infezioni urinarie o ematuria transitoria, sebbene questi rischi possano essere ridotti con moderne tecniche di biopsia (biopsie transperineali, biopsie mirate).

Flessibilità, condivisione e aderenza

La sorveglianza attiva implica flessibilità nei protocolli seguiti. Con l’evolversi delle condizioni del paziente, i medici possono apportare modifiche diminuendo o aumentando la frequenza degli esami. Questa adattabilità può portare a risultati migliori, poiché consente un approccio personalizzato adattato alla situazione specifica di ciascun individuo nel tempo.

Un altro aspetto chiave della sorveglianza attiva è il concetto di processo decisionale condiviso, in cui i pazienti sono incoraggiati a discutere le loro opzioni con i loro medici. Questo approccio non solo consente ai pazienti di esprimere le proprie preoccupazioni, ma li aiuta anche a comprendere le implicazioni delle loro scelte, in particolare per quanto riguarda la tempistica dei potenziali trattamenti. La natura collaborativa della sorveglianza attiva favorisce una comunicazione continua, garantendo che qualsiasi cambiamento nella salute del paziente venga affrontato tempestivamente.

Fondamentale, inoltre, è che il paziente sia aderente alle prescrizioni mediche e capace di rispettare le tempistiche di esecuzione dei controlli.

Sorveglianza attiva e stili di vita

Le modifiche dello stile di vita possono apportare notevoli benefici ai pazienti in sorveglianza attiva:

  • rallentare la progressione del tumore
  • ridurre i valori di PSA
  • ridurre gli effetti collaterali di un eventuale trattamento attivo futuro
  • ridurre l’evoluzione dell’ipertrofia prostatica benigna 
  • migliorare la salute dell’osso 
  • ridurre l’incidenza di patologie cardiovascolari e il rischio di morte correlato
  • migliorare la qualità del sonno
  • migliorare la salute psichica e la qualità di vita complessiva

 Si possono raggruppare in tre categorie: alimentazione, attività fisica e composizione corporea e salute psicofisica.

Alimentazione

  • Dieta mediterranea: Ricca in verdura, frutta, legumi, cereali integrali, pesce, olio extravergine d’oliva. Bassa in carni rosse o processate, zuccheri raffinati, grassi saturi e latticini ad alto contenuto di grassi.
  • Aumentare l’apporto di alimenti ricchi in fitochimici: Pomodori cotti (licopene), soia e legumi (isoflavoni), tè verde (catechine), melograno, verdure crucifere (broccoli, cavoli, rucola).
  • Limitare o (meglio) eliminare l'alcool.
  • Integrare la Vitamina D se i livelli sierici sono bassi (<30 ng/mL).
  • Aumentare gli omega-3 da pesce grasso (salmone, sgombro) o semi di lino
  • Ridurre l'eventuale sovrappeso e rivolgersi ad un dietologo

Attività fisica

  • L'attività fisica moderata-intensa (cammino veloce ≥3 ore/settimana, o equivalente) è associata a riduzione del rischio di progressione e a miglioramento della qualità di vita e della funzione erettile.
  • Raccomandazioni pratiche: 150 minuti/settimana di attività aerobica moderata (cammino veloce, ciclismo, nuoto). 2 sessioni/settimana di esercizi di forza (resistenza o pesi leggeri). Stretching e stabilità pelvica per migliorare il controllo urinario in vista di un’eventuale chirurgia.
  • Curare sovrappeso e obesità perchè sono associati a maggiore rischio di progressione o recidiva, e a esiti peggiori dopo prostatectomia o radioterapia. Obiettivo: BMI 20–25, circonferenza vita <102 cm.
  • Mantenere una buona massa muscolare e peso ridotto facilita l'eventuale chirurgia e il recupero postoperatorio, ma anche l'affaticamento in corso di ormnono/radioterapia.

Salute psicofisica

  • Gestione dello stress cronico. Lo stress cronico può aumentare ormoni come adrenalina e noradrenalina, che in modelli sperimentali stimolano la crescita delle cellule prostatiche tumorali. Strategie efficaci: Mindfulness, meditazione, yoga, respirazione profonda, tecniche CBT (cognitive behavioral therapy). Gruppi di supporto per pazienti in sorveglianza attiva — riducono ansia e preoccupazioni..
  • Sonno di qualità. Dormire <6 ore/notte è associato ad aumentata infiammazione e disfunzione immunitaria. Puntare a 7-8 ore, con routine regolare e buona igiene del sonno.
  • Sostegno emotivo e comunicazione. Molti uomini in sorveglianza attiva vivono ansia legata all’incertezza (“vivere con il tumore”). Parlare regolarmente con l’équipe medica (urologo, oncologo, radioterapista, psicologo) riduce l’ansia e favorisce scelte più informate.

© 2025, Prof. Emilio Sacco.

U.O.C. Urologia – Ospedale Isola Tiberina – Gemelli Isola

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